整理：杨雅阁，郭亚民，喻刚
某男，46岁。
初诊2023年5月8日。腰间盘突出1月，左腿疼不能远行，汗出多，恶风寒，口干，大便2-3日一行，排出不畅，乏力，盗汗，手心热汗出；苔白腻，脉弦细。
辨六经为少阴阳明太阴合病，辨方证为二加龙骨牡蛎加苓术防汤证。
处方：桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，白薇12g，生龙牧各15g，白附片24g，茯苓12g，苍术18g，防己10g，自加生姜3片、大枣4枚，7剂。
二诊2023年5月15日。大便溏日2行，右耳鸣，盗汗，手心热减；苔白腻，脉弦滑细。
处方：上方增白附片35g，加赤小豆15g，当归10g，7剂。
三诊2023年5月21日。左腿疼减，盗汗已，手心热不明显，右耳鸣，大便日2行，昨咳咽痒；苔白中厚，脉细弦。
辨六经为少阴阳明太阴合病，辨方证为二加龙骨牡蛎加苓术防桔汤证。
处方：桂枝18g，白芍10g，炙甘草6g，白薇12g，生龙牧各15g，苍术18g，茯苓12g，防己10g，桔梗10g，白附片35g，自加生姜3片、大枣4枚，7剂。
四诊2024年9月9日，腰腿痛及耳鸣皆已。近失眠，老师以逍遥散合定志丸随证治之。
按：患者初诊“汗出多，恶风寒，左腿疼不能远行”，属表虚不固、营卫不和，且伴明显恶寒、乏力，提示少阴表虚证（表阴证）。口干、盗汗、手心热汗出，为津伤里热迫津外泄。苔白腻，大便不畅，脉弦细，当为太阴里虚饮停。辨六经为少阴阳明太阴合病，辨方证为二加龙骨牡蛎加苓术防汤证。
二诊增量附子加强温阳强壮，加赤小豆、当归养血利湿。
三诊加桔梗通窍化痰止咳（咽痒咳）。
【老师答疑解惑】
问：老师，您讲一下桂枝加龙骨牡蛎汤与二加龙骨牡蛎汤的方证差异？
答：两者主要是表阳证与表阴证的差异。桂枝加龙骨牡蛎汤是表阳证，它与桂枝甘草龙骨牡蛎汤类似，就是“已发汗，复下之”，造成的烦躁不宁，精神烦躁，而且可能还有出汗、自汗、盗汗，他有表不解和里热，就是太阳阳明合病，太阳阳明合病的时候，有里热逼津液外出，出现了盗汗。表虚证，也出现自汗，阳明里热和表不解表虚在一块，有自汗、盗汗，这是桂枝加龙骨牡蛎汤证、桂枝甘草龙骨牡蛎汤证常见的症状，是太阳阳明合病，因为桂枝甘草龙骨牡蛎汤没有芍药，它的表证就轻多了，桂枝加龙骨牡蛎汤，它有芍药，表证比较明显，身上疼比较明显。到了二加龙骨牡蛎汤，《伤寒论》里没有，《小品方》里有，后世整理的时候，注解桂枝加龙骨牡蛎汤的时候，把它引过来了。
二加是什么？桂枝加龙骨牡蛎，这是一加，现在二加是什么，去了桂枝，加了白薇、附子，这又进行了一次加减，叫二加，为什么叫二加？就是因为表的症状虚衰了，其实不是桂枝汤证了，是桂枝加附子汤证了。桂枝加附子汤证是少阴表证，这少阴表证是虚了，比太阳桂枝汤证虚，是什么虚，就是精气虚，表现的人体没劲，怕冷的厉害，是这一类的，从理论上说是这样的，但是每个人表现的不一样，有的明显，有的不明显，典型的没有精神，想睡觉，“脉微细，但欲寐”，但是有些不明显，有的表现疼的厉害，按太阳治不行，按少阴治就行。所以这“二加”就是一个概念，一个阴证，一个阳证，它是表阴证了，那就是二加了，其他的都一样。
二加龙骨牡蛎汤，是桂枝加龙骨牡蛎汤去了桂枝加白薇加附子，胡希恕先生用二加龙骨汤常不去桂枝，取其解表降逆作用，而就是治疗表的阴证，它俩的症状近似，身上疼，桂枝加龙骨牡蛎汤证有身上疼吗？桂枝加龙骨牡蛎汤证条文开头就是“失精家”，实际这跟《伤寒论》第118条一样的，第118条很简单，“火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之”，就是太阳病，经过发汗以后，本来太阳病应该发汗，桂枝汤也好，麻黄汤也好，但是有的判断错误了，古代用火攻的办法，火逆，就是用火熏烤，进而出汗、出大汗，结果伤了津液，表不解，而且津液伤了以后，里热盛了，是太阳阳明合病，表还没解，他那个身体疼痛不重，可能表不重，所以用桂枝甘草龙骨牡蛎汤就行了。
不管什么治疗，正确或不正确的治疗，都有可能出现表不解，因为病情，正邪相争，处方对了，但是他还是没解，出现了桂枝甘草龙骨牡蛎汤证、桂枝加龙骨牡蛎汤证。桂枝加龙骨牡蛎汤证开头是“失精家”，实际桂枝甘草龙骨牡蛎汤证也是“失精家”。那种烦躁、精神不正常，就是因为失精造成的，大汗、火攻、伤津液，这就是失精。
后世魏念庭认为是肾虚了，认为桂甘龙牡汤证“失精家”是肾虚了，所以就补肾。后世医家按医经解释，认为这种情况要大补肾阴、大补肾阳，这个越补病情越厉害，这不是说按脏腑经络所能治的，它是太阳阳明合病。这种情况是什么造成的？就是因为大发汗、大失血、攻下等好多原因造成的这种状态，这种状态津液伤的厉害，不在表了，它认为一些虚劳没有表证，就分成外感和内伤，外感有表证，内伤没表证，所以就大补肾阴、健脾补血，就治不好。
我们经方认为这种情况有表证，也有里证，里是津液伤了，伤的厉害才出现了热，是太阳阳明合病，时间长了以后，这个表更虚了，出现了阴证，那就是变成了二加龙骨牡蛎汤证了。因为它是表阴证，所以用桂枝加附子汤。
当然看单纯的表阳证、单纯的表阴证，没有龙骨牡蛎，没有里热，就桂枝甘草汤、桂枝加附子汤就行，或者麻黄附子甘草汤就行。有了阳明里热了，得清阳明里热，这就是桂枝加龙骨牡蛎汤证、桂枝甘草龙骨牡蛎汤证。
它俩的区别就是一个表阴证，一个表阳证。
【跟师心得体会】
学习冯世纶老师此案及老师关于桂枝加龙骨牡蛎汤与二加龙骨牡蛎汤的六经归属与方药差异的答疑解惑，跟师心得体会总结如下：
桂枝加龙骨牡蛎汤：太阳阳明合病（表阳证+里热）。病机：表未解（桂枝汤证）兼津伤里热（龙骨牡蛎强壮清热敛津液）。主症：自汗、盗汗、烦躁、失精，但表证明显（恶风、身痛），无少阴虚寒。
二加龙骨牡蛎汤：少阴阳明合病（表阴证+里热）。病机：表虚寒（桂枝加附子汤证）兼里热（白薇清虚热，龙骨牡蛎强壮清热敛津液），多有水饮内停（加茯苓、苍术）。主症：恶寒明显、乏力、盗汗、手足冷，属“脉微细，但欲寐”的少阴范畴。
冯世纶老师强调：二加龙骨牡蛎汤的本质是“桂枝加附子汤+白薇龙骨牡蛎”，其关键在于表证已从太阳转为少阴（阴证），需强壮固表为主，兼清里热。
此案患者恶风寒、乏力、苔白腻，证属少阴太阴合病，故用二加龙骨牡蛎汤而非桂枝加龙骨牡蛎汤。
经方辨证需严格区分表之阴阳：表阳证（太阳）与表阴证（少阴）的汗出、疼痛、精神状态迥异。“失精家”未必皆属肾虚，若属太阳阳明合病，误用补肾反助里热；若属少阴，则需附子温阳。
桂枝加龙骨牡蛎汤证与二加龙骨牡蛎汤证，两方证差异本质在于六经层次（太阳/少阴）与虚实属性，临证需紧扣病机，方能“方证相应，效如桴鼓”。
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